Patient Rights & Privacy

Patient Rights & Privacy

NORTH COUNTRY HEALTHCARE

Patient Rights and Responsibilities*

Patient Rights

  1. We commit to treating you with consideration and respect, in full recognition of your dignity and individuality.
  2. You have the right to receive care in a safe setting.
  3. We commit to respecting your privacy in treatment and personal care. The right to personal privacy includes physical privacy to the extent consistent with your care needs during personal hygiene activities (e.g., toileting, bathing, or dressing), during medical/nursing treatments, and when requested (as appropriate).
  4. Except as permitted by New Hampshire law, you have the right to be informed of the name, licensure status, and staff position of all hospital staff and personnel that you have contact with.
  5. You have a right to be fully informed of your rights and responsibilities as a patient. You have a right to be fully informed of all procedures governing patient conduct and responsibilities. We will provide this information orally and in writing before or at admission (except during emergencies). As a patient, it is your responsibility to acknowledge receipt of this information in writing. (When a patient lacks the capacity to make informed judgments the signing must be done by the person legally responsible for the patient).
  6. You have a right to be fully informed in writing (in language that you can understand), before or at the time of admission—and as necessary during your stay—of our basic per diem rate. You have a right to be informed of those services included and not included in the basic per diem rate. A statement of services that are not normally covered by Medicare or Medicaid shall also be included in this disclosure.
  7. You have the right to make informed decisions regarding your care. Except where it is medically inadvisable, we commit to informing you fully of your medical condition, health care needs, and diagnostic test results, including the manner by which such results will be provided and the expected time interval between testing and receiving results.
  8. You shall be given the opportunity to participate in the development and implementation of your plan of care. This includes participating in the development and implementation of inpatient care plans, outpatient care plans, discharge plans, and pain management plans (as applicable). You shall be given the opportunity to refuse treatment.
  9. You will not be involved in experimental research without your written consent.
  10. You will be transferred or discharged only in accordance with applicable law.
  11. You will never be discharged involuntarily from our facility solely because you have become eligible for Medicaid as a source of payment.
  12. We commit to encouraging and assisting you, throughout your stay, in exercising your rights as a patient and citizen.
  13. You have the right to voice grievances and to recommend changes in policies and services to facility staff or outside representatives free from restraint, interference, coercion, discrimination, or reprisal. Notify your physician, nurse or the North Country Healthcare (NCH) Compliance Officer, 8 Clover Lane, Whitefield NH 03598, Telephone: (603) 326-5608, or Email, [email protected] You may also contact the NH Department of Health and Human Services Health Facility Certification Unit, 129 Pleasant Street Concord, NH 03301-3857, Telephone: (603) 271-9049 or 1-800-852-9049, Email, [email protected]
  14. You have the right to manage your personal financial affairs.
  15. You have the right to be free from emotional, psychological, sexual, and physical abuse. You have the right to be free from exploitation, neglect, corporal punishment, and involuntary seclusion.
  16. You have the right to be free from chemical and physical restraints except when they are authorized in writing by a physician for a specific and limited time necessary to protect you or others from injury. In an emergency, other designated professional staff members may be authorized to protect you or others from injury. Restraints and seclusion will never be imposed as a means of coercion, discipline, convenience, or retaliation by staff.
  17. We commit to the confidential treatment of all information contained in your personal and clinical record, including that stored in an automatic data bank. Your consent shall be required for the release of information to anyone not otherwise authorized by law to receive it.
  18. Medical information contained in our medical records is deemed to be your property. You are entitled to a copy of such records upon request. The charge for the copying of your medical records shall not exceed $15 for the first 30 pages or $.50 per page, whichever is greater; provided, that copies of filmed records such as radiograms, x-rays, and sonograms shall be copied at a reasonable cost.
  19. We will never require patients to perform services for our facility. Such services will only be included in a plan of care and treatment if you agree to them and if they are appropriate for therapeutic or diversional purposes.
  20. You are free to communicate with, associate with, and meet privately with anyone, including family and resident groups, unless to do so would infringe upon the rights of other patients.
  21. You have the right to send and receive unopened personal mail.
  22. You have the right to have regular access to the unmonitored use of a telephone.
  23. You have the right to participate in activities of any social, religious, and community groups, unless to do so would infringe upon the rights of other patients.
  24. You have the right to retain and use personal clothing and possessions as space permits, provided it does not infringe on the rights of other patients. Note that we are in no way responsible for the security of your personal belongings. We recommend that you keep valuable objects at home. Some of our facilities may contain a safe. More information is available upon request.
  25. You are entitled to privacy for visits and, if married, to share a room with your spouse (so long as you are both in the same facility and so long as both patients consent), unless it is medically contraindicated.
  26. You have the right to reside and receive services in the facility with reasonable accommodation of your needs and preferences, including choice of room and roommate, except when your health and safety (or the health and safety of other patients) would be endangered.
  27. You shall not be denied appropriate care on the basis of race, religion, color, national origin, sex, age, disability, marital status, or source of payment, nor shall any such care be denied on account of your sexual orientation.
  28. You are entitled to be treated by your physician of choice, subject to our rules and regulations and our credentialing process. Be advised that some facilities utilize predetermined rosters of “on-call” practitioners to coordinate patient care.
  29. If you are admitted to one of our hospital facilities, you have the right to have a family member or representative of your choice notified promptly of your admission. In addition, you have the right to have your own physician notified of your admission.
  30. You may receive visitors in accordance with facility policy. You may withdraw or deny consent to receive visitors at any time.
  31. If you are a minor, you are entitled to have your parents visit the facility, without restriction, if you are considered terminally ill by the physician responsible for your care.
  32. You are entitled to have your spouse, or next of kin, or a personal representative visit the facility, without restriction, if you are considered terminally ill by the physician responsible for your care.
  33. You are entitled to receive representatives of approved organizations in accordance with New Hampshire law.
  34. When there is an available space in our facility, you shall not be denied admission to the facility based on Medicaid as a source of payment.
  35. Subject to the terms and conditions of your insurance plan, you shall have access to any provider in your insurance network. Referral to a provider or facility within this network will not be unreasonably withheld.
  36. You have the right to formulate Advance Directives (such as a living will, health care proxy, or durable power of attorney for health care) concerning treatment or designating a surrogate decisionmaker. We commit to honoring that directive to the extent permitted by law and facility policy. When presented with an Advance Directive, we will provide you with information about our facility policies on Advance Directives. If you have questions about your right to formulate an Advance Directive, please ask and we will provide you with more information.

Patient Responsibilities

  1. You have the responsibility to be considerate of the rights of other patients and of all other individuals you meet in our facility.
  2. You have the responsibility to be respectful of our property and of the property of other persons.
  3. You have the responsibility to provide your health care team with accurate and complete information about your health status, to the best of your knowledge. This includes information about present complaints, past illnesses, prior hospitalizations, medication usage, and other matters relating to your health.
  4. If there is an unexpected change in your condition, you have the responsibility to report that to the practitioner responsible for your care.
  5. You have the responsibility to request information about anything that you do not understand.
  6. You have the responsibility for following your treatment plan. This may include following the instructions of nurses and other members of the health care team. You are responsible for the consequences of refusing treatment or failing to follow your health care practitioner’s instructions.
  7. You have the responsibility to keep appointments. If you cannot keep an appointment, you have the responsibility to notify our facility as soon as possible.
  8. You have responsibility for all financial obligations of your care. This includes providing information about your insurance and working with the facility to arrange payment. Financial obligations should be fulfilled as soon as possible.
  9. As a patient, you must never bring weapons into our facility.
  10. You have the responsibility to comply with all facility policies governing patient conduct.
  11. Your health depends not just on the treatment you receive, but also on the decisions you make in your everyday life. You are responsible for recognizing the effect of lifestyle upon your personal health.

*Applies to the three affiliate hospitals (Androscoggin Valley Hospital, Upper Connecticut Valley Hospital and Weeks Medical Center).

 

North Country Healthcare

Joint Notice of Privacy Practices

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information.  Please review it carefully.

This joint Notice describes the privacy practices of the three hospital facilities and the home health and hospice agency that comprise the North Country Healthcare affiliated covered entity, or “ACE”: Androscoggin Valley Hospital, Upper Connecticut Valley Hospital, Weeks Medical Center, and North Country Home Health and Hospice Agency, Inc.  The ACE designation permits the members of the ACE to share health information which was created or received while you were a patient at one of the hospitals among themselves for purposes of treatment, payment or health care operations.  This enables us to better address your health care needs.

In addition, each of the hospitals participates in an organized health care arrangement (OHCA) with independent practitioners on their medical staffs.  Those independent practitioners participating in this arrangement have agreed to abide by the practices described in this Notice with respect to care they provide to you in the hospital and the medical information in your records at the hospital.  The participants in each OHCA will share information with each other as necessary to carry out treatment, payment or health care operations relating to the OHCA.

This joint Notice applies to the three hospitals and home health and hospice agency comprising the North Country Healthcare ACE, and their OHCAs, and to the home health and hospice agency, at all of their service delivery sites.  All service delivery sites are listed at the end of this Notice.

If you have any questions about this Notice, please contact the Privacy Officer listed on the second-to-last page of this Notice. 

Protected Health Information (“PHI”) is information, including demographic information, that may identify you and that relates to health care services provided to you, the payment of health care services provided to you, or your physical or mental health or condition, in the past, present or future.  This Notice of Privacy Practices describes how we may use and disclose your PHI.  It also describes your rights to access and control your PHI.

As providers of health care, we are required by Federal and state law to maintain the privacy of PHI.  We are also required to notify you following a breach of the privacy of your PHI.

We are required to provide you with this Notice of our legal duties and privacy practices.  We are required to abide by the terms of this Notice of Privacy Practices, but reserve the right to change the Notice at any time.  Any change in the terms of this Notice will be effective for all PHI that we are maintaining at that time.  We will provide you with any revised Notice of Privacy Practices upon request; you may either call the office and request that a revised copy be sent to you in the mail or ask for one at the time of your next appointment.  We will also promptly post the revised Notice of Privacy Practices on our websites and at our facilities.

Permitted uses and Disclosures

General Rules

Federal law allows a health care provider to use or disclose PHI as follows:

  • You.  We will disclose your PHI to you, as the covered individual, at your request.
  • Authorization.  We will disclose your PHI pursuant to the terms of an authorization signed by you.
  • Personal representative.  We will disclose your PHI to a personal representative designated by law such as the parent or legal guardian of a child, attorney-in-fact under a durable power of attorney for health care, representative of the estate of a deceased individual, or, in certain circumstances, your surviving spouse.
  • Treatment.  We will use and disclose your PHI to provide, coordinate, or manage your treatment.  Treatment refers to the provision and coordination or management of health care and related services by one or more health care providers, including consultation or referral.  For example, we may disclose your PHI from time-to-time to another physician or health care provider (e.g., a specialist laboratory or pharmacy) who, at the request of your physician, becomes involved in your care by providing assistance with your health care diagnosis or treatment.
  • Payment.  We may use and disclose your PHI in order to bill and collect payment for the treatment and services provided to you.  Payment refers to the collection of premiums, reimbursements, coverage, determinations, billing, claims management, medical necessity determinations, utilization review, and pre¬authorization services.  For example, we may provide portions of your PHI to our billing services provider and your health plan to get paid for the health care services we provided to you. 
  • Health care operations.  We may disclose your PHI in order to operate our hospitals and the home health and hospice agency.  Health care operations refer to specified administrative support activities by or for a health care provider, including quality assessment and improvement, peer review, training and credentialing of providers, and legal and auditing functions.  For example, we may use your PHI in order to evaluate the quality of health care services that you received or to evaluate the performance of the health care professionals who provided health care services to you.
  • Appointment reminders and other notifications.  We may use or disclose your PHI, as necessary, to contact you to remind you of your appointment.  We may use or disclose your PHI, as necessary, to provide you with information about treatment alternatives.
  • Business Associates.  We will share your PHI with third party “business associates” that perform various activities (for example, billing or transcription services) for the hospitals or the home health and hospice agency, including North Country Healthcare, Inc., the system parent.  Whenever an arrangement with a business associate involves the use or disclosure of your PHI, we have a written contract that contains legally required terms that will protect the privacy of your PHI.
  • Fundraising.  We may send you fundraising notices and appeals, unless you opt out of receiving fundraising communications.  With each communication, we will provide you with an opportunity to opt out of any further fundraising communications.  Or, you may contact our Privacy Officer to opt out of fundraising communications.

Uses and Disclosures Allowed Without Authorization or Opportunity to Agree or Object

Federal law also allows a health care provider to use and disclose PHI, without your consent or authorization, or opportunity to agree or object, in the following ways:

  • As required by law.  When a disclosure is required by Federal, state, or local law, judicial or administrative proceedings, or by law enforcement.  For example, we make disclosures when a law requires that we report information to government agencies and law enforcement personnel about victims of abuse, neglect, or domestic violence; when dealing with gunshot and other wounds; or when ordered in a judicial or administrative proceeding.
  • For public health activities.  For example, we report information about births, deaths, and various diseases to government officials in charge of collecting that information, and we may provide coroners, medical examiners, and funeral directors necessary information relating to an individual’s death.
  • For health oversight activities.  For example, we will provide information to assist the government when it conducts an investigation or inspection of a health care provider or organization.
  • For purposes of organ donation.  We may notify organ procurement organizations to assist them in organ, eye, or tissue donation and transplants.
  • For research purposes.  In certain circumstances, we may provide PHI in order to conduct medical research.
  • To avoid harm.  In order to avoid a serious threat to the health or safety of a person or the public, we may provide PHI to law enforcement personnel or persons able to prevent or lessen such harm.
  • For specific government functions.  We may disclose PHI of military personnel and veterans in certain situations.  And, we may disclose PHI for national security purposes.
  • For workers’ compensation purposes.  We may provide PHI in order to comply with workers’ compensation laws.

The examples of permitted uses and disclosures listed above are not provided as an all-inclusive list of the ways in which PHI may be used.  They are provided to describe in general the types of uses and disclosures that may be made.

Permitted and Required Uses and Disclosures That May Be Made With Your Authorization or Opportunity to Object

We may use and disclose your PHI in the following instances.  You have the opportunity to agree or object to the use or disclosure of all or part of your PHI.  If you are not present or able to agree or object to the use or disclosure of the PHI, then your physician may, using professional judgment, determine whether the disclosure is in your best interest.  In this case, only the PHI that is relevant to your health care will be disclosed.

  • Others Involved in Your Healthcare.  If you agree or do not object, we may disclose to a member of your family, a relative, a close personal friend or any other person you identify, your PHI that directly relates to that person’s involvement in your health care or payment for your health care.  If you are unable to agree or object to such a disclosure, we may disclose such information as necessary if we determine that it is in your best interest based on our professional judgment.  We also may use or disclose your PHI to an authorized public or private entity to assist in disaster relief efforts and to coordinate uses and disclosures to family or other individuals involved in your health care.
  • Directories.  We may maintain a directory of patients that includes your name and location within the facility, your religious affiliation, and information about your condition in general terms that will not communicate specific medical information about you.  Except for your religious affiliation, we may disclose this information to any person who asks for you by name.  We may disclose all directory information to members of the clergy.  You have the right to object, in writing, upon admission to the hospital, and any time during hospitalization, to the use or disclosure of your medical information from the hospital directory to family members, friends, visitors, clergy, and others who may ask for you by name, and, if you do so, we will follow your wishes.  As allowed by law, we may use your personal information from the hospital directory in the event you are incapacitated or undergoing emergency medical treatment, but only consistent with your prior expressed wishes.
  • Following your death.  After your death, we may disclose to a member of your family, a relative, a close personal friend or any other person you identify, your PHI that directly relates to that person’s involvement in your health care or payment for your health care prior to your death.  We will not make such disclosures to the extent you inform us, prior to your death, that you object to some or all such disclosures.

 and disclosures require your prior written authorization

In any other situation not described in this notice, we will ask for your written authorization before using or disclosing any of your PHI.  If you choose to sign an authorization to disclose your PHI, you can later revoke that authorization in writing to stop any future uses and disclosures.

Specific examples of uses or disclosures that require authorization include:

  • Psychotherapy Notes.  Most uses and disclosures of psychotherapy notes require your written authorization.  “Psychotherapy notes” are the recorded notes (in any form) of a mental health professional that document or analyze the contents of conversations during a counseling session, if kept separately from the rest of your medical record.
  • Marketing.  Uses and disclosures of your PHI for marketing require your written authorization.  Marketing is a communication that encourages you to purchase or use a product or service.  However, it is not marketing if we communicate with you about health-related products or services that we offer, as long as we are not paid by a third party for making the communication.  Nor is your written authorization required for us to communicate with you face-to-face or for us to give you a gift of nominal value.
  • Sale.  We may not sell your PHI without your written authorization, except as permitted by law.

Your rights in relation to protected health information

You have the following rights with respect to your PHI:

  • To Request Restrictions.  You have the right to request restrictions on the use and disclosure of your PHI for treatment, payment, or health care operations purposes or notification purposes.  We are not required to agree to your request, with one exception:  If you have paid out of pocket and in full for a health care item or service, you may request that we not disclose your health information related to that item or service to a health plan for purposes of payment or health care operations.  If you make such a request, we will not disclose your information to the health plan unless the disclosure is otherwise required by law.  If we do agree to a restriction, we will abide by that restriction unless you are in need of emergency treatment and the restricted information is needed to provide that emergency treatment.  To request a restriction, submit a written request to the Privacy Officer listed on the final page of this Notice.
  • Alternative Modes of Communication.  You have the right to ask that we send PHI to you at an alternate address (for example, sending information to your work address rather than your home address) or by alternate means (for example, e-mail instead of regular mail).  We must agree to your request so long as we can easily provide it in the format that you request.
  • Access.  In most cases, you have the right to look at or obtain copies of your PHI that we have, but you must make the request in writing.  You also have the right to have us provide a copy of your PHI directly to another person whom you designate by providing us with a completed authorization form.  You are also entitled to an electronic copy of your Electronic Health Record (“EHR”), if one exists.  We will respond to you within 30 days after receiving your written request.  In certain situations, we may deny your request.  If we do, we will tell you, in writing, our reasons for the denial and explain your right to have the denial reviewed.
  • Copies.  If you request paper copies of your PHI, we may charge you a reasonable, cost-based fee for each page.  For EHR, you may be charged the cost of labor to produce the electronic copy or make the electronic transmission, and the cost of any portable media device on which the copy is provided.  Instead of providing the PHI you requested, we may provide you with a summary or explanation of the PHI as long as you agree to that and to the cost in advance.
  • Accounting of Disclosures.  You have the right to an accounting of instances in which we have disclosed your PHI for a period of up to six years prior to the date of the request, except for certain disclosures, including disclosures that you have authorized and disclosures made for the purpose of carrying out treatment, payment, or health care operations.  We will respond within 60 days of receiving your request.  The list we will give you will include disclosures made in the last six years unless you request a shorter time.  The list will include the date of the disclosure, to whom PHI was disclosed (including their address, if known), a description of the information disclosed, and the reason for the disclosure.  We will provide the list to you at no charge, but if you make more than one request in the same year, we will charge you a reasonable fee for each additional request.
  • Amendment of Records.  If you believe that there is a mistake in your PHI or that a piece of important information is missing, you have the right to request that we correct the existing information or add the missing information.  You must provide the request and your reason for the request in writing.  We will respond within 60 days of receiving your request.  We may deny your request in writing if the PHI is (i) correct and complete, (ii) not created by us, (iii) not allowed to be disclosed, or (iv) not part of our records.  Our written denial will state the reasons for the denial and explain your right to file a written statement of disagreement with the denial.  If you do not file one, you have the right to request that your request and our denial be attached to all future disclosures of your PHI.  If we approve your request, we will make the change to your PHI, tell you that we have done it, and notify others that need to know about the change to your PHI.
  • Paper Notice.  You have the right to request a paper copy of this Notice. 
  • To Receive Notice of Breach.  You have the right to be notified upon a breach of any of your unsecured health information.

Privacy Officer

Our Privacy Officer may be reached by mail, phone or email at:

Privacy Officer

8 Clover Lane | Whitefield, NH 93587

603-326-5608 | [email protected]

Complaints

You may complain to us or to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services if you believe your privacy rights have been violated by us.  We will not retaliate against you for filing a complaint.  You may contact our Privacy Officer at 603-326-5608 for further information about the complaint process. 

Effective Date of Notice

This Notice was published and becomes effective on December 16, 2019.

Service Locations

This joint Notice applies to the three hospitals comprising the North Country Healthcare ACE, and their OHCAs, at all of their service delivery sites.  These include the following locations:

Androscoggin Valley Hospital

59 Page Hill Road | Berlin, NH 03570 

AVH Outreach Laboratory | Coos County Family Health Services | 133 Pleasant Street | Berlin, NH 03570

AVH Outreach Laboratory | Coos County Family Health Services

2 Broadway Street | Gorham, NH 03581

AVH Outreach Rehabilitation Services and AVH Surgical Associates Outreach Clinics | Upper Connecticut Valley Hospital | 181 Corliss Lane | Colebrook, NH 03576

AVH Surgical Associates | 59 Page Hill Road | Berlin, NH 03570

AVH Surgical Associates | 7 Page Hill Road | Berlin, NH 03570

AVH Surgical Associates Outreach Clinic | Saco River Medical Group

15 US Route 302 | Glen, NH 03838

AVH Surgical Associates Outreach Clinics | Weeks Medical Center Physician’s Office | 173 Middle Street | Lancaster, NH 03584

NCH Outreach Clinic | 167 Main Street | Gorham, NH 03581

NCH Outreach Clinic | 1976 White Mountain Highway | North Conway, NH 03860

The Doorway at AVH | 7 Page Hill Road | Berlin, NH 03570

North Country Home Health and Hospice Agency, Inc.

536 Cottage Street | Littleton, NH 03561

Upper Connecticut Valley Hospital

181 Corliss Lane | Colebrook, NH 03576

Weeks Medical Center

173 Middle Street | Lancaster, NH 03584

Groveton Physician’s Office | 47 Church Street | Groveton, NH 03582

Lancaster Physician’s Office | 173 Middle Street | Lancaster, NH 03584

NCH Outreach Clinic | 1976 White Mountain Highway | North Conway, NH 03860

North Country Recovery Center | 260 Cottage Street, Suite C | Littleton, NH 03561

North Stratford Physician’s Office | 43 Main Street | North Stratford, NH 03590

Weeks MAT Clinic | 7 Page Hill Road | Berlin, NH 03570

Whitefield Physician’s Office | 8 Clover Lane | Whitefield, NH 03598

 

FRENCH TRANSLATION

 

SOINS DE SANTE DU PAYS DU NORD AVIS CONJOINT DE PRATIQUES EN MATIERE DE PROTECTION DE LA VIE PRIVEE 

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. S’IL VOUS PLAÎT EXAMINER ATTENTIVEMENT. 

Cet avis conjoint décrit les pratiques en matière de protection de la vie privée des trois établissements hospitaliers et de l’agence de soins de santé et de soins palliatifs à domicile qui composent l’entité couverte affiliée à North Country Healthcare, ou « ACE » : Androscoggin Valley Hospital, Upper Connecticut Valley Hospital, Weeks Medical Center, and North Country Home Health and Hospice Agency, Inc. La désignation ACE permet aux membres de l’ACE de partager des renseignements sur la santé qui ont été créés ou reçus pendant que vous étiez un patient dans l’un des hôpitaux entre eux à des fins de traitement, de paiement ou d’opérations de soins de santé. Cela nous permet de mieux répondre à vos besoins en matière de soins de santé. 

De plus, chacun des hôpitaux participe à un arrangement organisé de soins de santé (OHCA) avec des praticiens indépendants au service de leur personnel médical. Les praticiens indépendants qui participent à cette entente ont accepté de se conformer aux pratiques décrites dans le présent avis en ce qui concerne les soins qu’ils vous fournissent à l’hôpital et les renseignements médicaux dans vos dossiers à l’hôpital. Les participants à chaque OHCA partageront l’information entre eux au besoin pour effectuer des opérations de traitement, de paiement ou de soins de santé liées à la CDPO. 

Cet avis conjoint s’applique aux trois hôpitaux et à l’agence de santé et de soins palliatifs à domicile, qui regroupent l’ACE de North Country Healthcare, et à leurs OhCA, ainsi qu’à l’agence de soins de santé et de soins palliatifs à domicile, à tous leurs sites de prestation de services. Tous les sites de prestation de services sont répertoriés à la fin du présent avis. 

Si vous avez des questions au sujet de cet avis, veuillez communiquer avec l’agent de protection de la vie privée figurant sur l’avant-dernière page du présent avis. 

L’information sur la santé protégée (« ICP ») est de l’information, y compris des données démographiques, qui peut vous identifier et qui se rapporte aux services de santé qui vous sont fournis, au paiement des services de santé qui vous sont fournis, à votre santé physique ou mentale ou à dans le passé, présent ou futur. Cet avis de pratiques en matière de protection de la vie privée décrit comment nous pouvons utiliser et divulguer votre ICP. Il décrit également vos droits d’accès et de contrôle de votre PHI. 

En tant que fournisseurs de soins de santé, nous sommes tenus par la loi fédérale et l’État de maintenir la vie privée de PHI. 

Nous sommes également tenus de vous aviser à la suite d’une violation de la vie privée de votre IP. Nous sommes tenus de vous fournir cet avis de nos obligations légales et de nos pratiques en matière de protection de la vie privée. Nous sommes tenus de respecter les termes du présent avis de pratiques en matière de protection de la vie privée, mais nous nous réservons le droit de modifier l’avis à tout moment. Toute modification des termes du présent avis sera efficace pour tous les PHI que nous maintenons à ce moment-là. Nous vous fournirons tout avis révisé de pratiques en matière de protection de la vie privée sur demande; vous pouvez soit appeler le bureau et demander qu’une copie révisée vous soit envoyée par la poste ou en demander une au moment de votre prochain rendez-vous. Nous afficherons également rapidement l’avis révisé de pratiques en matière de protection de la vie privée sur nos sites Web et dans nos installations. 

USES ET DISCLOSURES ALLOWEDD 

Règles générales La loi fédérale permet à un fournisseur de soins de santé d’utiliser ou de divulguer l’ICP comme suit : 

Vous. Nous vous communiquerons votre IP, en tant que personne couverte, à votre demande. 

Autorisation . Nous divulguerons votre PHI conformément aux conditions d’une autorisation signée par vous. 

– Représentant personnel. Nous divulguerons votre PHI à un représentant personnel désigné par la loi comme le parent ou le tuteur légal d’un enfant, l’avocat en fait en vertu d’une procuration durable pour les soins de santé, représentant de la succession d’une personne décédée, ou, dans certaines circonstances, votre conjoint survivant. 

– Traitement. Nous utiliserons et divulguerons votre ICP pour fournir, coordonner ou gérer votre traitement. Le traitement fait référence à la prestation et à la coordination ou à la gestion des soins de santé et des services connexes par un ou plusieurs fournisseurs de soins de santé, y compris la consultation ou l’aiguillage. Par exemple, nous pouvons divulguer votre ICP de temps en temps à un autre médecin ou fournisseur de soins de santé (p. ex., un laboratoire spécialisé ou une pharmacie) qui, à la demande de votre médecin, s’implique dans vos soins en vous fournissant de l’aide pour votre diagnostic ou traitement des soins de santé. Paiement . Nous pouvons utiliser et divulguer votre IP afin de facturer et de percevoir le paiement pour le traitement et les services qui vous sont fournis. Le paiement se réfère à la perception des primes, des remboursements, de la couverture, des déterminations, de la facturation, de la gestion des réclamations, des déterminations des nécessités médicales, de l’examen de l’utilisation et des services de préautorisation. Par exemple, nous pouvons fournir des parties de votre ICP à notre fournisseur de services de facturation et à votre régime de santé pour être payés pour les services de soins de santé que nous vous avons fournis. 

Opérations de soins de santé. Nous pouvons divulguer votre PHI afin d’exploiter nos hôpitaux et l’agence de santé et de soins palliatifs à domicile. Les opérations de soins de santé se réfèrent à des activités de soutien administratif spécifiées par ou pour un fournisseur de soins de santé, y compris l’évaluation et l’amélioration de la qualité, l’examen par les pairs, la formation et l’accréditation des fournisseurs, et les fonctions juridiques et de vérification. Par exemple, nous pouvons utiliser votre ICP afin d’évaluer la qualité des services de soins de santé que vous avez reçus ou d’évaluer le rendement des professionnels de la santé qui vous ont fourni des services de soins de santé. 

Rappels de rendez-vous et autres notifications. Nous pouvons utiliser ou divulguer votre PHI, au besoin, pour vous contacter pour vous rappeler de votre rendez-vous. Nous pouvons utiliser ou divulguer votre ICP, au besoin, pour vous fournir des informations sur les alternatives de traitement. 

– Associés d’affaires. Nous partagerons votre PHI avec des « associés d’affaires » tiers qui effectuent diverses activités (par exemple, des services de facturation ou de transcription) pour les hôpitaux ou l’agence de santé et de soins palliatifs à domicile, y compris North Country Healthcare, Inc., le parent du système. Chaque fois qu’un arrangement avec un associé d’affaires implique l’utilisation ou la divulgation de votre PHI, nous avons un contrat écrit qui contient des conditions légales qui protégeront la vie privée de votre PHI. Collecte de fonds. Nous pouvons vous envoyer des avis de collecte de fonds et des appels, à moins que vous ne choisissiez de ne pas recevoir de communications de collecte de fonds. À chaque communication, nous vous donnerons l’occasion de vous retirer de toute autre communication de collecte de fonds. Vous pouvez également communiquer avec notre agent de protection de la vie privée pour vous retirer des communications de collecte de fonds. 

Utilisations et divulgations autorisées sans autorisation ni possibilité d’accord ou d’objet 

La loi fédérale permet également à un fournisseur de soins de santé d’utiliser et de divulguer l’ICP, sans votre consentement ou votre autorisation, ou la possibilité d’accepter ou de s’opposer, de la façon suivante : 

Comme l’exige la loi. Lorsqu’une divulgation est exigée par le droit fédéral, étatique ou local, les procédures judiciaires ou administratives, ou par l’application de la loi. Par exemple, nous faisons des divulgations lorsqu’une loi exige que nous signalions des renseignements aux organismes gouvernementaux et au personnel d’application de la loi au sujet des victimes de violence, de négligence ou de violence familiale; lorsqu’il s’agit de coups de feu et d’autres blessures; ou lorsqu’elle est ordonnée dans le cadre d’une procédure judiciaire ou administrative. 

Pour les activitésde santé publique . Par exemple, nous rapportons des renseignements sur les naissances, les décès et diverses maladies aux représentants du gouvernement chargés de recueillir ces renseignements, et nous pouvons fournir aux coroners, aux médecins légistes et aux directeurs de funérailles les renseignements nécessaires concernant le décès d’une personne. 

Pour les activités de surveillance de la santé. Par exemple, nous fournirons de l’information pour aider le gouvernement lorsqu’il mène une enquête ou une inspection d’un fournisseur ou d’un organisme de soins de santé. 

Aux fins du don d’organes. Nous pouvons aviser les organismes d’approvisionnement d’organes pour les aider dans le don d’organes, d’yeux ou de tissus et les transplantations. 

À des fins de recherche. Dans certaines circonstances, nous pouvons fournir PHI afin de mener des recherches médicales. 

Pour éviter les dommages. Afin d’éviter une menace grave pour la santé ou la sécurité d’une personne ou du public, nous pouvons fournir DES PHI au personnel d’application de la loi ou aux personnes capables de prévenir ou de réduire de tels dommages.

Pour des fonctions gouvernementales spécifiques. Nous pouvons divulguer l’ICP du personnel militaire et des anciens combattants dans certaines situations. Et, nous pouvons divulguer PHI à des fins de sécurité nationale. Aux fins de l’indemnisation des travailleurs. Nous pouvons fournir PHI afin de se conformer aux lois sur l’indemnisation des accidents du travail. 

Les exemples d’utilisations autorisées et de divulgations énumérées ci-dessus ne sont pas fournis comme une liste exhaustive des façons dont l’ICP peut être utilisée. Ils sont fournis pour décrire en général les types d’utilisations et de divulgations qui peuvent être faites. 

Utilisations et divulgations autorisées et requises qui peuvent être faites avec votre autorisation ou possibilité de s’opposer 

Nous pouvons utiliser et divulguer votre PHI dans les cas suivants. Vous avez la possibilité d’accepter ou de vous opposer à l’utilisation ou à la divulgation de tout ou partie de votre IP. Si vous n’êtes pas présent ou en mesure d’accepter ou de vous opposer à l’utilisation ou à la divulgation de l’ICP, votre médecin peut, en faisant preuve de jugement professionnel, déterminer si la divulgation est dans votre meilleur intérêt. Dans ce cas, seul l’ICP qui est pertinent pour vos soins de santé sera divulgué. 

D’autres personnes impliquées dans vos soins de santé. Si vous êtes d’accord ou ne vous opposez pas, nous pouvons divulguer à un membre de votre famille, à un parent, à un ami personnel proche ou à toute autre personne que vous identifiez, à votre ICP qui se rapporte directement à la participation de cette personne à vos soins de santé ou au paiement de vos soins de santé. Si vous n’êtes pas en mesure d’accepter ou de vous opposer à une telle divulgation, nous pouvons divulguer ces renseignements au besoin si nous déterminons qu’ils sont dans votre meilleur intérêt en fonction de notre jugement professionnel. Nous pouvons également utiliser ou divulguer votre ICP à une entité publique ou privée autorisée pour aider aux efforts de secours en cas de catastrophe et pour coordonner les utilisations et les divulgations à la famille ou à d’autres personnes impliquées dans vos soins de santé. 

– Répertoires. Nous pouvons maintenir un répertoire des patients qui inclut votre nom et emplacement dans l’établissement, votre affiliation religieuse, et des informations sur votre état en termes généraux qui ne communiqueront pas des informations médicales spécifiques à votre sujet. À l’exception de votre appartenance religieuse, nous pouvons divulguer ces informations à toute personne qui vous demande par votre nom. Nous pouvons divulguer toutes les informations d’annuaire aux membres du clergé. Vous avez le droit de vous opposer, par écrit, à votre admission à l’hôpital, et à tout moment pendant l’hospitalisation, à l’utilisation ou à la divulgation de vos renseignements médicaux de l’annuaire de l’hôpital aux membres de votre famille, amis, visiteurs, membres du clergé et autres personnes qui peuvent vous demander par leur nom, et, si vous le faites, nous suivrons vos souhaits. Comme la loi l’autorise, nous pouvons utiliser vos renseignements personnels de l’annuaire de l’hôpital dans le cas où vous êtes incapable ou en traitement médical d’urgence, mais seulement en conformité avec vos souhaits exprimés antérieurement. 

Après votre décès. Après votre décès, nous pouvons divulguer à un membre de votre famille, à un parent, à un ami personnel proche ou à toute autre personne que vous identifiez, à votre ICP qui se rapporte directement à l’implication de cette personne dans vos soins de santé ou au paiement de vos soins de santé avant votre décès. Nous ne ferons pas de telles divulgations dans la mesure où vous nous informez, avant votre décès, que vous vous opposez à certaines ou à toutes ces divulgations. 

ALL OTHER USES AND DISCLOSURES REQUIRE VOTRE AUTORISATION DE PRIOR ECRIT 

Dans toute autre situation non décrite dans le présent avis, nous vous demanderons votre autorisation écrite avant d’utiliser ou de divulguer l’un de vos PHI. Si vous choisissez de signer une autorisation de divulguer votre IP, vous pouvez plus tard révoquer cette autorisation par écrit pour mettre fin à toute utilisation et divulgation future. 

Voici quelques exemples précis d’utilisations ou de divulgations qui nécessitent une autorisation : Notes de psychothérapie. La plupart des utilisations et des divulgations de notes de psychothérapie nécessitent votre autorisation écrite. Les « notes de psychothérapie » sont les notes enregistrées (sous quelque forme que ce soit) d’un professionnel de la santé mentale qui documentent ou analysent le contenu des conversations au cours d’une séance de counseling, si elles sont conservées séparément du reste de votre dossier médical. Marketing . Les utilisations et les divulgations de votre PHI pour la commercialisation nécessitent votre autorisation écrite. Le marketing est une communication qui vous encourage à acheter ou à utiliser un produit ou un service. Cependant, ce n’est pas du marketing si nous communiquons avec vous au sujet des produits ou services liés à la santé que nous offrons, tant que nous ne sommes pas payés par un tiers pour faire la communication. Votre autorisation écrite n’est pas non plus requise pour que nous communiquions avec vous en personne ou pour que nous vous donnions un don de valeur nominale. 

Vente . Nous ne pouvons pas vendre votre PHI sans votre autorisation écrite, sauf si la loi le permet. 

VOS DROITS EN MATIÈRE D’INFORMATION SANITAIRE PROTÉGÉE 

Vous avez les droits suivants en ce qui concerne votre IP : 

Pour demander des restrictions. Vous avez le droit de demander des restrictions sur l’utilisation et la divulgation de votre IP aux fins du traitement, du paiement ou des opérations de soins de santé ou de la notification. Nous ne sommes pas tenus d’accepter votre demande, à une exception près : si vous avez payé de votre poche et en totalité pour un poste ou un service de soins de santé, vous pouvez demander que nous ne divulguions pas vos renseignements sur la santé liés à cet article ou service à un régime de soins de santé aux fins du paiement ou des opérations de soins de santé. Si vous faites une telle demande, nous ne divulguerons pas vos renseignements au régime d’assurance-maladie à moins que la divulgation ne soit autrement exigée par la loi. Si nous acceptons une restriction, nous respecterons cette restriction à moins que vous n’ayez besoin d’un traitement d’urgence et que l’information restreinte soit nécessaire pour fournir ce traitement d’urgence. Pour demander une restriction, soumettez une demande écrite à l’agent de protection de la vie privée figurant à la dernière page du présent avis. Modes de communication alternatifs. Vous avez le droit de vous demander de vous envoyer PHI à une autre adresse (par exemple, l’envoi d’informations à votre adresse de travail plutôt qu’à votre adresse domiciliation) ou par d’autres moyens (par exemple, par courriel au lieu du courrier régulier). Nous devons accepter votre demande tant que nous pouvons facilement la fournir dans le format que vous demandez. 

Accès . Dans la plupart des cas, vous avez le droit de regarder ou d’obtenir des copies de votre ICP que nous avons, mais vous devez faire la demande par écrit. Vous avez également le droit de nous faire fournir une copie de votre ICP directement à une autre personne que vous désignez en nous fournissant un formulaire d’autorisation rempli. Vous avez également droit à une copie électronique de votre dossier de santé électronique (« DSE »), s’il en existe un. Nous vous répondrons dans les 30 jours suivant la réception de votre demande écrite. Dans certaines situations, nous pouvons refuser votre demande. Si nous le faisons, nous vous dirons, par écrit, nos raisons du refus et expliquerons votre droit de faire examiner le refus. 

Copies . Si vous demandez des copies papier de votre PHI, nous pouvons vous facturer des frais raisonnables et basés sur les coûts pour chaque page. Pour le DSE, vous pouvez être facturé le coût du travail pour produire la copie électronique ou faire la transmission électronique, et le coût de tout appareil multimédia portable sur lequel la copie est fournie. Au lieu de fournir l’ICP que vous avez demandé, nous pouvons vous fournir un résumé ou une explication de l’ICP tant que vous acceptez cela et le coût à l’avance. 

– Comptabilité des divulgations. Vous avez droit à une comptabilité des cas dans lesquels nous avons divulgué votre IP pendant une période pouvant aller jusqu’à six ans avant la date de la demande, à l’exception de certaines divulgations, y compris les divulgations que vous avez autorisées et les divulgations faites aux fins de l’exécution des opérations de traitement, de paiement ou de soins de santé. Nous répondrons dans les 60 jours suivant la réception de votre demande. La liste que nous vous donnerons comprendra les divulgations faites au cours des six dernières années, sauf si vous demandez un délai plus court. La liste comprendra la date de la divulgation, à qui L’ICP a été divulguée (y compris son adresse, si elle est connue), une description des renseignements divulgués et la raison de la divulgation. Nous vous fournirons la liste sans frais, mais si vous faites plus d’une demande dans la même année, nous vous facturerons des frais raisonnables pour chaque demande supplémentaire. 

Modification des documents. Si vous croyez qu’il y a une erreur dans votre IP ou qu’il manque une information importante, vous avez le droit de demander que nous corrigeons les informations existantes ou ajoutons les informations manquantes. Vous devez fournir la demande et la raison de la demande par écrit. Nous répondrons dans les 60 jours suivant la réception de votre demande. Nous pouvons refuser votre demande par écrit si l’IP est (i) correct et complet, (ii) pas créé par nous, (iii) pas autorisé à être divulgué, ou (iv) ne fait pas partie de nos dossiers. Notre refus écrit énoncera les raisons du refus et expliquera votre droit de déposer une déclaration écrite de désaccord avec le refus. Si vous n’en déposez pas un, vous avez le droit de demander que votre demande et notre refus soient joints à toutes les divulgations futures de votre IP. Si nous approuvons votre demande, nous apporterons la modification à votre IP, vous informerons que nous l’avons fait et aviserons les autres personnes qui doivent connaître la modification apportée à votre ICP. 

Avis papier. Vous avez le droit de demander une copie papier de cet avis. Recevoir un avis de violation. Vous avez le droit d’être avisé en cas de violation de l’une de vos informations de santé non sécurisées. 

AGENT DE PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE 

Notre agent de protection de la vie privée peut être contacté par la poste, par téléphone ou par courriel à l’adresse suivante : 

Agent de protection de la vie privée 

8 Clover Lane – France Whitefield, NH 93587 

603-326-5608 – France [email protected] 

Plaintes 

us pouvez nous plaindre ou auprès du secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux des États-Unis si vous croyez que vos droits à la vie privée ont été violés par nous. Nous ne nous vengerons pas de vous pour avoir déposé une plainte. Vous pouvez communiquer avec notre agent de protection de la vie privée au 603-326-5608 pour obtenir de plus amples renseignements sur le processus de plainte. 

DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR DE L’AVIS 

Cet avis a été publié et entre en vigueur le 16 décembre 2019. 

EMPLACEMENTS DE SERVICE 

Cet avis conjoint s’applique aux trois hôpitaux qui composent l’ACE de soins de santé du Nord et leurs OhCA, à tous leurs sites de prestation de services. Il s’agit notamment des emplacements suivants: 

Hôpital androscoggin Valley 

59, chemin Page Hill Berlin, NH 03570 

Laboratoire de sensibilisation de l’AVH (en anglais seulement) Coos County Family Health Services (en anglais seulement) 133, rue Pleasant ( Berlin, NH 03570 

Laboratoire de sensibilisation de l’AVH (en anglais seulement) Coos County Family Health Services 2, rue Broadway ( Gorham, NH 03581 

AVH Outreach Rehabilitation Services et AVH Surgical Associates Outreach Clinics (en anglais seulement) Upper Connecticut Valley Hospital – France 181 Corliss Lane – France Colebrook, NH 03576 

AVH Surgical Associates – France 59, chemin Page Hill Berlin, NH 03570 

AVH Surgical Associates – France 7, chemin Page Hill Berlin, NH 03570 

AVH Surgical Associates Outreach Clinic (en anglais seulement) Groupe médical de Saco River 15 US Route 302 – France Glen, NH 03838 

Cliniques de sensibilisation des associés chirurgicaux aVH (fr) Weeks Medical Center Médecin’s Office (en anglais seulement) 173, rue Middle ( Lancaster, NH 03584 

Clinique de sensibilisation de n.R.H. 167, rue Main ( Gorham, NH 03581 Clinique de sensibilisation de n.R.H. 1976 White Mountain Highway – France Conway Nord, NH 03860 

La porte de l’AVH (fr) 7, chemin Page Hill Berlin, NH 03570 

North Country Home Health and Hospice Agency, Inc. 536, rue Cottage ( Littleton, NH 03561 

Hôpital Upper Connecticut Valley 181 Corliss Lane – France Colebrook, NH 03576 

Centre médical des semaines 173, rue Middle ( Lancaster, NH 03584 

Bureau du médecin de Groveton (fr) 47, rue Church ( Groveton, NH 03582 

Bureau du médecin de Lancaster (fr) 173, rue Middle ( Lancaster, NH 03584 

Clinique de sensibilisation de n.R.H. 1976 White Mountain Highway – France Conway Nord, NH 03860 

Centre de récupération des pays du Nord (en anglais seulement) 260, rue Cottage, Suite C Littleton, NH 03561 

Bureau du médecin de North Stratford (en anglais seulement) 43, rue Main ( Stratford Nord, NH 03590 

Weeks MAT Clinic ( 7, chemin Page Hill Berlin, NH 03570 

Bureau du médecin de Whitefield (fr) 8 Clover Lane – France Whitefield, NH 03598

 

SPANISH TRANSLATION

 

Aviso conjunto de prácticas de privacidad 

ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR, REVÍSALO CUIDADOSAMENTE. 

Este Aviso conjunto describe las prácticas de privacidad de las tres instalaciones hospitalarias y la agencia de salud y hospicio en el hogar que componen la entidad cubierta afiliada a North Country Healthcare, o “ACE”: Androscoggin Valley Hospital, Upper Connecticut Valley Hospital, Weeks Medical Center, and North Country Home Health and Hospice Agency, Inc. La designación ACE permite a los miembros de la ACE compartir información de salud que fue creada o recibida mientras usted era un paciente en uno de los hospitales entre ellos para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Esto nos permite abordar mejor sus necesidades de atención médica. 

Además, cada uno de los hospitales participa en un acuerdo organizado de atención médica (OHCA) con profesionales independientes en su personal médico. Aquellos profesionales independientes que participan en este acuerdo han acordado acatar las prácticas descritas en este Aviso con respecto a la atención que le brindan en el hospital y la información médica en sus registros en el hospital. Los participantes en cada OHCA compartirán información entre sí según sea necesario para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u atención médica relacionadas con la OHCA. 

Este Aviso conjunto se aplica a los tres hospitales y a la agencia de salud y hospicio en el hogar que comprende el ACE de North Country Healthcare, y sus OHCA, y a la agencia de salud y hospicio en el hogar, en todos sus sitios de prestación de servicios. Todos los sitios de entrega de servicios se enumeran al final de este Aviso. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, póngase en contacto con el Oficial de Privacidad que aparece en la penúltima página de este Aviso. Información médica protegida (“PHI”) es información, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con los servicios de atención médica que se le proporcionan, el pago de los servicios de atención médica que se le proporcionan, o su salud física o mental o condición, en el pasado, presente o futuro. Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su PHI. También describe sus derechos para acceder y controlar su PHI. 

Como proveedores de atención médica, la ley federal y estatal nos exige que mantengamos la privacidad de la PHI. También estamos obligados a notificarle después de una violación de la privacidad de su PHI.

Estamos obligados a proporcionarle este Aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad, pero nos reservamos el derecho de cambiar el Aviso en cualquier momento. Cualquier cambio en los términos de este Aviso será efectivo para toda la PHI que estemos manteniendo en ese momento. Le proporcionaremos cualquier Aviso de Prácticas de Privacidad revisado a petición; puede llamar a la oficina y solicitar que se le envíe una copia revisada por correo o solicitar una en el momento de su próxima cita. También publicaremos de inmediato el Aviso de Prácticas de Privacidad revisado en nuestros sitios web y en nuestras instalaciones. 2 

USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS 

Reglas generales 

La ley federal permite a un proveedor de atención médica usar o divulgar la PHI de la siguiente manera: 

  • Usted. Le revelaremos su PHI, como individuo cubierto, a petición suya. 
  • Autorización. Divulgaremos su PHI de conformidad con los términos de una autorización firmada por usted.
  • Representante personal. Divulgaremos su PHI a un representante personal designado por la ley, como el padre o tutor legal de un niño, abogado de hecho bajo un poder notarial duradero para el cuidado de la salud, representante del patrimonio de una persona fallecida o, en ciertas circunstancias, su cónyuge sobreviviente. 
  • Tratamiento. Usaremos y divulgaremos su PHI para proporcionar, coordinar o administrar su tratamiento. El tratamiento se refiere a la prestación y coordinación o gestión de la atención médica y los servicios conexos por uno o más proveedores de atención médica, incluida la consulta o la remisión. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI de vez en cuando a otro médico o proveedor de atención médica (por ejemplo, un laboratorio o farmacia especializada) que, a petición de su médico, se involucre en su atención proporcionando asistencia con su diagnóstico o tratamiento de atención médica. 
  • Pago. Podemos usar y divulgar su PHI para facturar y cobrar el pago por el tratamiento y los servicios que se le proporcionan. El pago se refiere al cobro de primas, reembolsos, cobertura, determinaciones, facturación, administración de reclamos, determinaciones de necesidades médicas, revisión de la utilización y servicios de preautorización. Por ejemplo, podemos proporcionar partes de su PHI a nuestro proveedor de servicios de facturación y a su plan de salud para que le paguen por los servicios de atención médica que le proporcionamos. 
  • Operaciones de atención médica. Podemos divulgar su PHI para operar nuestros hospitales y la agencia de salud y hospicio en el hogar. Las operaciones de atención médica se refieren a actividades específicas de apoyo administrativo por o para un proveedor de atención médica, incluyendo evaluación y mejora de la calidad, revisión por pares, capacitación y credencialización de proveedores, y funciones legales y de auditoría. Por ejemplo, podemos usar su PHI para evaluar la calidad de los servicios de atención médica que recibió o para evaluar el desempeño de los profesionales de atención médica que le proporcionaron servicios de atención médica. 
  • Recordatorios de citas y otras notificaciones. Podemos usar o divulgar su PHI, según sea necesario, para comunicarnos con usted para recordarle su cita. Podemos usar o divulgar su PHI, según sea necesario, para proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento. 
  • Asociados de Negocios. Compartiremos su PHI con terceros “socios comerciales” que realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o transcripción) para los hospitales o la agencia de salud y hospicio en el hogar, incluyendo North Country Healthcare, Inc., el padre del sistema. Siempre que un acuerdo con un socio comercial implique el uso o divulgación de su PHI, tenemos un contrato por escrito que contiene términos legalmente requeridos que protegerán la privacidad de su PHI. 
  • Recaudación de fondos. Podemos enviarle avisos y apelaciones de recaudación de fondos, a menos que opte por no recibir comunicaciones de recaudación de fondos. Con cada comunicación, le proporcionaremos la oportunidad de optar por no recibir más comunicaciones de recaudación de fondos. O bien, puede ponerse en contacto con nuestro Oficial de Privacidad para excluirse de las comunicaciones de recaudación de fondos. 

Usos y divulgaciones permitidos sin autorización u oportunidad de aceptar u objetar 

La ley federal también permite a un proveedor de atención médica usar y divulgar la PHI, sin su consentimiento o autorización, u oportunidad de aceptar u objetar, de las siguientes maneras: 3 

  • Según lo exija la ley. Cuando una divulgación es requerida por la ley federal, estatal o local, procedimientos judiciales o administrativos, o por las fuerzas del orden. Por ejemplo, hacemos divulgaciones cuando una ley requiere que reportemos información a las agencias gubernamentales y al personal encargado de hacer cumplir la ley sobre las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica; cuando se trata de disparos y otras heridas; o cuando se ordene en un procedimiento judicial o administrativo. 
  • Para actividades de salud pública. Por ejemplo, informamos información sobre nacimientos, muertes y diversas enfermedades a funcionarios gubernamentales encargados de recopilar esa información, y podemos proporcionar a los forenses, médicos forenses y directores funerarios la información necesaria relacionada con la muerte de una persona. 
  • Para actividades de supervisión de la salud. Por ejemplo, proporcionaremos información para ayudar al gobierno cuando lleve a cabo una investigación o inspección de un proveedor u organización de atención médica. 
  • A efectos de donación de órganos. Podemos notificar a las organizaciones de adquisición de órganos para que les ayuden en la donación de órganos, ojos o tejidos y trasplantes. 
  • Con fines de investigación. En ciertas circunstancias, podemos proporcionar PHI para llevar a cabo investigaciones médicas. 
  • Para evitar daños. Con el fin de evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad de una persona o del público, podemos proporcionar PHI al personal de aplicación de la ley o a las personas capaces de prevenir o disminuir dicho daño. 
  • Para funciones gubernamentales específicas. Podemos divulgar la PHI del personal militar y veteranos en ciertas situaciones. Y, podemos divulgar la PHI para fines de seguridad nacional. 
  • Para fines de compensación de los trabajadores. Podemos proporcionar PHI para cumplir con las leyes de compensación de trabajadores. 

Los ejemplos de usos y divulgaciones permitidos mencionados anteriormente no se proporcionan como una lista todo incluido de las formas en que se puede utilizar la PHI. Se proporcionan para describir en general los tipos de usos y divulgaciones que se pueden hacer. 

Usos y divulgaciones permitidos y requeridos que se pueden hacer con su autorización u oportunidad de objetar 

Podemos usar y divulgar su PHI en los siguientes casos. Usted tiene la oportunidad de aceptar u oponerse al uso o divulgación de la totalidad o parte de su PHI. Si usted no está presente o no puede aceptar u oponerse al uso o divulgación de la PHI, entonces su médico puede, utilizando el juicio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés. En este caso, solo se divulgará la PHI que sea relevante para su atención médica. 

  • Otros involucrados en su atención médica. Si usted está de acuerdo o no se opone, podemos revelar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo personal cercano o cualquier otra persona que identifique, su PHI que se relacione directamente con la participación de esa persona en su atención médica o el pago de su atención médica. Si no puede aceptar u oponerse a dicha divulgación, podemos divulgar dicha información según sea necesario si determinamos que es en su mejor interés en base a nuestro juicio profesional. También podemos usar o divulgar su PHI a una entidad pública o privada autorizada para ayudar en los esfuerzos de socorro en caso de desastre y para coordinar usos y divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su atención médica. 
  • Directorios. Podemos mantener un directorio de pacientes que incluya su nombre y ubicación dentro de la instalación, su afiliación religiosa e información sobre su condición en términos generales que no comunicarán información médica específica sobre usted. A excepción de su afiliación religiosa, podemos divulgar esta información a cualquier persona que solicite por usted por su nombre. Podemos 4 divulgar toda la información del directorio a los miembros del clero. Usted tiene derecho a oponerse, por escrito, al ingresar al hospital, y en cualquier momento durante la hospitalización, al uso o divulgación de su información médica del directorio del hospital a familiares, amigos, visitantes, clérigos y otras personas que puedan solicitarlo por su nombre, y, si lo hace, seguiremos sus deseos. Según lo permita la ley, podemos usar su información personal del directorio del hospital en caso de que esté incapacitado o en tratamiento médico de emergencia, pero solo de acuerdo con sus deseos expresos anteriores. 
  • Después de su muerte. Después de su muerte, podemos revelar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo personal cercano o cualquier otra persona que identifique, su PHI que se relacione directamente con la participación de esa persona en su atención médica o el pago de su atención médica antes de su muerte. No haremos tales divulgaciones en la medida en que nos informe, antes de su muerte, que usted se opone a algunas o todas esas divulgaciones. 

TODOS LOS OTROS USOS Y DIVULGACIONES REQUIEREN SU AUTORIZACION PREVIA POR ESCRITO 

En cualquier otra situación no descrita en este aviso, le pediremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar cualquiera de sus PHI. Si decide firmar una autorización para divulgar su PHI, más adelante puede revocar esa autorización por escrito para detener cualquier uso y divulgación futuros. 

Ejemplos específicos de usos o divulgaciones que requieren autorización incluyen: 

  • Notas de Psicoterapia. La mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia requieren su autorización por escrito. Las “notas de psicoterapia” son las notas grabadas (en cualquier forma) de un profesional de salud mental que documentan o analizan el contenido de las conversaciones durante una sesión de consejería, si se mantienen por separado del resto de su expediente médico. 
  • Marketing. Los usos y divulgaciones de su PHI para marketing requieren su autorización por escrito. El marketing es una comunicación que le anima a comprar o utilizar un producto o servicio. Sin embargo, no es marketing si nos comunicamos con usted sobre productos o servicios relacionados con la salud que ofrecemos, siempre y cuando no seamos pagados por un tercero por realizar la comunicación. Tampoco se requiere su autorización por escrito para que nos comuniquemos con usted cara a cara o para que le demos un regalo de valor nominal. 
  • Venta. No podemos vender su PHI sin su autorización por escrito, excepto según lo permita la ley. 

SUS DERECHOS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN SANITARIA PROTEGIDA

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su PHI: 

  • Para solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar restricciones en el uso y divulgación de su PHI con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o propósitos de notificación. No estamos obligados a aceptar su solicitud, con una excepción: Si usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad por un artículo o servicio de atención médica, puede solicitar que no divulguemos su información médica relacionada con ese artículo o servicio a un plan de salud para fines de pago u operaciones de atención médica. Si usted hace tal solicitud, no divulgaremos su información al plan de salud a menos que la divulgación sea requerida por la ley. Si aceptamos una restricción, cumpliremos con esa restricción a menos que necesite tratamiento de emergencia y se necesite la información restringida para proporcionar ese tratamiento de emergencia. Para solicitar una restricción, envíe una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad que aparece en la página final de este Aviso. 
  • Modos alternativos de comunicación. Usted tiene derecho a solicitar que le enviemos su PHI a una dirección alternativa (por ejemplo, enviando información a su dirección de trabajo en lugar de a su dirección de casa) o por medios alternativos (por ejemplo, correo electrónico en lugar de correo 5 ordinario). Debemos aceptar su solicitud siempre y cuando podamos proporcionarla fácilmente en el formato que usted solicite. 
  • Acceso. En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho de mirar u obtener copias de su PHI que tenemos, pero debe hacer la solicitud por escrito. También tiene derecho a que proporcionemos una copia de su PHI directamente a otra persona a la que usted designe proporcionándonos un formulario de autorización completo. También tiene derecho a una copia electrónica de su Registro Electrónico de Salud (“EHR”), si existe una. Le responderemos dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito. En ciertas situaciones, podemos denegar su solicitud. Si lo hacemos, le diremos, por escrito, nuestras razones para la denegación y explicaremos su derecho a que se revise la denegación. 
  • Copias. Si solicita copias impresas de su PHI, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en costos por cada página. Para EHR, se le puede cobrar el costo de la mano de obra para producir la copia electrónica o realizar la transmisión electrónica, y el costo de cualquier dispositivo de medios portátil en el que se proporciona la copia. En lugar de proporcionar la PHI que solicitó, podemos proporcionarle un resumen o explicación de la PHI siempre y cuando usted esté de acuerdo con eso y con el costo por adelantado. 
  • Contabilidad de Divulgaciones. Usted tiene derecho a una contabilidad de casos en los que hayamos divulgado su PHI por un período de hasta seis años antes de la fecha de la solicitud, excepto para ciertas divulgaciones, incluidas las divulgaciones que haya autorizado y las divulgaciones hechas con el fin de llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u atención médica. Responderemos dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. La lista que le daremos incluirá las divulgaciones hechas en los últimos seis años a menos que solicite un tiempo más corto. La lista incluirá la fecha de la divulgación, a quién se divulgó la PHI (incluyendo su dirección, si se conoce), una descripción de la información divulgada y el motivo de la divulgación. Le proporcionaremos la lista sin cargo, pero si realiza más de una solicitud en el mismo año, le cobraremos una tarifa razonable por cada solicitud adicional. 
  • Modificación de Registros. Si cree que hay un error en su PHI o que falta una parte de información importante, tiene derecho a solicitar que corrijamos la información existente o agreguemos la información que falta. Debe proporcionar la solicitud y el motivo de la solicitud por escrito. Responderemos dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. Podemos denegar su solicitud por escrito si la PHI es (i) correcta y completa, (ii) no creada por nosotros, (iii) no se permite ser divulgada, o (iv) no forma parte de nuestros registros. Nuestra denegación por escrito indicará las razones de la denegación y explicará su derecho a presentar una declaración escrita de desacuerdo con la denegación. Si no presenta uno, tiene derecho a solicitar que su solicitud y nuestra denegación se adjunten a todas las divulgaciones futuras de su PHI. Si aprobamos su solicitud, haremos el cambio a su PHI, le diremos que lo hemos hecho y notificaremos a otras personas que necesitan saber sobre el cambio a su PHI. 
  • Aviso en papel. Usted tiene derecho a solicitar una copia impresa de este Aviso.
  • Recibir Notificación de Incumplimiento. Usted tiene derecho a ser notificado sobre una violación de cualquiera de su información médica no segura.

OFICIAL DE PRIVACIDAD 

Nuestro Oficial de Privacidad puede ser contactado por correo, teléfono o correo electrónico en: 

Oficial de Privacidad 8 Carril de trébol ? Whitefield, NH 93587 603-326-5608 ? [email protected]

Quejas 

Puede quejarse a nosotros o al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Puede comunicarse con nuestro Oficial de Privacidad al 603-326-5608 para obtener más información sobre el proceso de queja. 

FECHA DE VIGENCIA DEL AVISO 

Este Aviso se publicó y entrará en vigor el 16 de diciembre de 2019. 

UBICACIONES DE SERVICIO 

Este Aviso conjunto se aplica a los tres hospitales que comprenden el ACE de North Country Healthcare y sus OHCA, en todos sus sitios de prestación de servicios. Estas incluyen las siguientes ubicaciones: 

Androscoggin Valley Hospital 59 Page Hill Road ( 59 Page Hill Road) Berlín, NH 03570 

Laboratorio de Alcance de AVH (AVH Outreach Laboratory) Servicios de Salud Familiar del Condado de Coos 133 Calle Agradable ? Berlín, NH 03570 

Laboratorio de Alcance de AVH (AVH Outreach Laboratory) Servicios de Salud Familiar del Condado de Coos 2 Broadway Street ? Gorham, NH 03581 

Servicios de Rehabilitación de Alcance de AVH y Clínicas de Alcance de Asociados Quirúrgicos de AVH Hospital del Valle de Connecticut 181 Corliss Lane Colebrook, NH 03576 

Asociados Quirúrgicos de AVH 59 Page Hill Road ( 59 Page Hill Road) Berlín, NH 03570 

Asociados Quirúrgicos de AVH 7 Page Hill Road ( 7 Page Hill Road) Berlín, NH 03570 

Clínica de Alcance de Asociados Quirúrgicos de AVH Grupo Médico Saco River 15 Ruta 302 de eE. UU. Glen, NH 03838 

Clínicas de Alcance de Asociados Quirúrgicos de AVH Semanas Oficina del Médico del Centro Médico (Medical Center Medical Office) 173 Calle Central (Middle Street) Lancaster, NH 03584 

Clínica de Alcance de NCH (NCH Outreach Clinic) 167 Calle Principal ( Main Street) Gorham, NH 03581

Clínica de Alcance de NCH (NCH Outreach Clinic) 1976 Carretera de la Montaña Blanca North Conway, NH 03860 

La Puerta de la AVH 7 Page Hill Road ( 7 Page Hill Road) Berlín, NH 03570 

North Country Home Health and Hospice Agency, Inc. 536 Cottage Street ( Cottage Street) Littleton, NH 03561 7 

Hospital Del Valle del Alto Connecticut 181 Corliss Lane Colebrook, NH 03576 

Weeks Medical Center 173 Calle Central (Middle Street) Lancaster, NH 03584 

Oficina del Médico de Groveton 47 Calle de la Iglesia ?? Groveton, NH 03582 Oficina del Médico de Lancaster 173 Calle Central (Middle Street) Lancaster, NH 03584 

Clínica de Alcance de NCH (NCH Outreach Clinic) 1976 Carretera de la Montaña Blanca North Conway, NH 03860 

Centro de Recuperación del País del Norte (North Country Recovery Center) 260 Cottage Street, Suite C Littleton, NH 03561 

Oficina del Médico de North Stratford 43 Calle Principal ? North Stratford, NH 03590 

Semanas MAT Clinic ? 7 Page Hill Road ( 7 Page Hill Road) Berlín, NH 03570 

Oficina del Médico de Whitefield 8 Carril de trébol ? Whitefield, NH 03598

×